PatientMédecin PrescripteurNom complet (Patient)*Nom complet du médecinDate de naissance*Date de la demande*Poids*Durée prévisionnelle de prise en charge *Dossier médicalDIAGNOSTIC PRINCIPAL et histoire de la maladie motivant la demande d'HAD : *DIAGNOSTICS ASSOCIES et antécédents médico-chirurgicaux :*TRAITEMENT ACTUEL :*SOINS PREVISIONNELS EN HAD (type, fréquence, et voie d'administration selon le cas) / *Personnes RessourcesEntourage*IDEOUINONKinésithérapeutesOUINONRecommandations ParticulièresConduite à tenir en cas d'urgence :*Contact du médecinTéléphone*FaxEmailEnvoyer
